台灣一項前瞻性、觀察性、多中心 ( 包括臺中榮民總醫院、台大醫院、國泰綜合醫院、新光醫院、長庚紀念醫院以及馬偕兒童醫院 ) 研究收錄挑食、食慾不佳、體重增加不良或體重減輕的門診兒童，使用餵食困難的識別與處理 ( IMFeD ) 工具來識別其餵食困難，並進行 3 個月的追蹤。結果顯示，總共有 423 名兒童完成了研究 ( 235 名男孩和 188 名女孩 )，78.8% 的兒童年齡 <5 歲，21.3% 的兒童年齡則是在 6–10 歲。研究中可將兒童的飲食習慣分類為不同種類型的餵食困難，常見的原因包括 ( 1 ) 食慾不佳 ( 85.3% )：在本質上充滿活力的兒童中出現、( 2 ) 選擇性攝取 ( 70.2% )：高度選擇性攝取，包括感官食物厭惡、( 3 ) 父母的誤解 ( 50.4% )：對兒童營養需求的誤解、( 4 ) 器質性疾病 ( 21.5% )：餵食時感到疼痛或不適、( 5 ) 創傷後餵食障礙 ( 6.4% )：對餵食感到恐懼以及 ( 6 ) 食慾不佳 ( 1.4% )：在不感興趣 ( apathetic )、拒絕 ( withdrawn ) 的兒童中出現1。此外，在一項綜合分析研 究中發現，與接受飲食諮詢 ( DC )、安慰劑對照或常規飲食組相比，接受口服營養品 ( ONS ) 組在能量攝取方面有顯著的增加，而這與體重和身高的增加有相關2。
當父母告訴醫師兒童有飲食攝取方面的問題後，醫師通常會使用體位測量 ( anthropometric measurements ) 來評估兒童。而在兒童有生長緩慢( faltering ) 疑慮之前，兒童的微量營養素攝取量就已經很低，通常醫師會等到兒童在生長曲線上看到可以被標記為消瘦 ( wasting ) 或生長遲緩( stunting ) 的情況才開始處理，但是這樣會影響兒童的發展。因此，為了避免後續造成的併發症，藉由更早一步篩檢出處於營養失調 / 營養不良風險中的兒童並早期介入非常重要 ( 圖一 )3。
CPPs 在體內的生理角色以及作用機轉
酪蛋白磷酸胜肽 ( casein phosphopeptides, CPPs ) 對於身體吸收不同營養素有著重要的作用，在消化過程中，CPPs 透過消化酶的作用而被釋放出來。在腸胃道中，這些 CPPs 會螯合礦物質，包括鈣、鐵以及鋅。這種螯合作用可增加礦物質通過腸道屏障的轉上皮 ( transepithelial ) 和 / 或細胞間 ( paracellular ) 途徑。因此，CPPs 一方面可幫助腸道中鈣的吸收以及增加血 液中鈣的濃度，進而可增加骨密度、礦物質骨密度以及鈣化；另一方面，CPPs 也可增加腸道中鐵的吸收，使肝臟、脾臟以及骨髓等不同器官的鐵吸收更好 ( 圖二 )4。此外，研究發現，在以大豆蛋白為基礎飲食餵養的大鼠中，相較於未添加 CPPs 組，在添加 CPPs 的大鼠中，當 CPPs 與鈣的比例為 0.35 時可見小腸腔內的可溶性鈣含量顯著較高 ( p<0.05；圖三 )5。
兒童使用含有 CPPs 的營養品不僅可改善體重和身高的追趕生長，還可有助於骨骼健康
一項隨機分配、多中心研究探討添加 ONS 搭配 DC 對於有營養不足或有發生營養不足風險兒童的影響。研究收錄 324 名年齡為 24–60 個月，世界衛生組織體重 z-score ( WAZ ) <-1、身高 z-score ( HAZ ) <-1 以及按身高的相對體重z-score ( WHZ ) <0 的兒童，隨機分配至每日使用 2 份 ONS ( 提供巨量和微量營養素、精胺酸、維生素 K2 和 CPPs ) 與 DC ( ONS+DC ) 組或 DC 組。評估指標包括在基線期、第 30 天、第 120 天以及第 240 天的體位成長 ( anthropometric growth ) 和 25-羥基維生素 D ( 25[OH]D ) 以及羧化不完全：羧化骨鈣蛋白比 ( UCR )。
結果顯示，兩組間 WAZ 和 HAZ 的差異於追蹤期間呈現逐漸增加 ( p<0.01；圖四 )，在第 120 天和第 240 天，ONS+DC 組的 HAZ 較高 ( 圖四 A )。從第 30 天開始的所有追蹤時間點，ONS+DC 組的 WAZ 都比 DC 組高 ( p<0.01，圖四B )。在第 240 天，相較於 DC 組，ONS+DC 組的 25 ( OH ) D 較高 ( 34.3 vs 32.3 μg/L；p<0.05 )，而 UCR 則是較低 ( 1.22 vs 1.48；p<0.05 )，顯示在 ONS+DC 組的維生素 K 狀態較好。因此，與僅接受 DC 相比，ONS+DC 組從第 30 天開始改善體重的追趕生長 ( catch-up growth )，從第 120 天開始改善身高的追趕生長，並在第 240 天增強了改善效果。ONS+DC 組還改善有營養不足或有發生營養不足風險兒童的血清維生素 D 和 K 狀態，這都有助於支持兒童的骨骼健康6。
兒童使用含有 CPPs 的營養品可改善體組成以及骨礦物質化，進而提高體重和身高
目前已知童年營養不足與骨質密度 ( BMD ) 下降以及無脂肪質量 ( fat-free mass ) 長期缺陷有關。已發表的文獻指出，在有營養不足或有發生營養不足風險的兒童中，DC 搭配 ONS，可改善兒童的身高和體重追趕生長。在上一篇研究中後續觀察 ONS+DC 對體組成 ( body composition )、骨質含量 ( BMC ) 以及 BMD 在追趕生長期間的影響。評估指標包括使用雙能量 X 光吸收儀 ( DXA ) 進行全身、腰椎以及近端股骨掃描，以評估體組成、BMC 以及 BMD 的變化。結果顯示，在第 240 天，ONS+DC 組的肌肉組織 ( LM ) 高於 DC 組 ( 10.97 vs 10.80 kg；p=0.014；圖五 A )，而兩組的體脂肪則是沒有顯著差異 ( p=0.29；圖五 B )。在第 240 天，ONS+DC 組在全身的 BMD 以及全身的 BMD 變化均高於 DC 組 ( p=0.026 和 p=0.003；圖六 )。因此，長期使用 ONS 與 DC 不僅可有較高的肌肉組織比例，使兒童更加健康，還可增加骨質密度，進一步提高兒童的體重和身高增加7。
英文縮寫：
25 ( OH ) D, 25-hydroxyvitamin D; BMC, bone mineral content; BMD, bone mineral density; Ca, calcium; Ca2+, calcium cation; CI, confidence interval; CPP, casein phosphopeptide; DC, dietary counseling; DXA, dual-energy X-ray absorptiometry; Fe2/3+, ferrous cation/ferric cation; HAZ, height-for-age; IMFeD, Identification and Management of Feeding Difficulties; LM, lean mass; LSM, least squares mean; ONS, oral nutritional supplement; SE, standard error; UCR, undercarboxylated:carboxylated osteocalcin; WAZ, weight-for-age; WHZ, weight-for-height.
參考文獻：
1. Lin CC, et al. Pediatr Neonatol 2018;59:507-514. 2. Zhang Z, et al. Nutrients 2021;13:3036. 3. Murray RD. Pediatr Ann 2018;47:e465-e469. 4. Tenenbaum M, et al. Food Res Int 2022;157:111360. 5. Saito Y, et al. Int J Vitam Nutr Res 1998;68:335-340. 6. Ow MYL, et al. Presented at: 45th ESPEN Congress on Clinical Nutrition & Metabolism, Lyon, France, 11-14 September 2023. Abstract Submission Identifier: ESPEN23-ESPEN2022LATEBREAKINGABSTRACTS-2295. 7. Ow MY, et al. Presented at: 11th International Conference on Nutrition and Growth 15-17 February 2024, Lisbon, Portugal. Oral presentations O034/#259.
Sponsored as a service to the medical profession by Abbott.
Editorial development by MIMS MedComms. The opinions expressed in this publication are not necessarily those of the editor, publisher or sponsor. Any liability or obligation for loss or damage howsoever arising is hereby disclaimed.
© 2024 MIMS PTE Ltd. Taiwan Branch. All rights reserved.
No part of this publication may be reproduced by any process in any language without the written permission of the publisher.
